申請書一覧
- ※在籍中の方は在籍している会社の健康保険担当へ、任意継続の方は直接健保へ申請書を送付してください。
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 被扶養者届（異動届） 被扶養者届（異動届）
|
記入例 |
| 家族状況（実態）報告書 ≪配偶者・子用≫ 家族状況（実態）報告書 ≪同居者用（配偶者・子以外）≫ 家族状況（実態）報告書 ≪別居者用（配偶者・子以外）≫ |
記入例 |
| 各種 滅失・き損届 兼 再交付申請書 |
記入例（保険証） 記入例（保険証兼高齢受給者証） 記入例（特定疾病） |
| 資格確認書 交付・再交付申請書 兼 滅失・き損届 | 記入例 |
| 被保険者証回収不能届 | 記入例 |
| 被保険者氏名変更届 | 記入例 |
| 住民票住所変更届 | 記入例 |
| 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 |
記入例（出産前） 記入例（出産後） |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業終了時報酬月額変更届 |
－ |
| 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 |
－ |
| 育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届 |
－ |
| 介護保険適用除外 該当・非該当届 | 記入例【4例】 |
| 限度額適用認定申請書 | 記入例 |
| 限度額適用認定証滅失届 | － |
| 雇用保険(公務員：退職手当）申告書 雇用保険未加入・離職票未発行証明書 |
－ |
| 給与支払（見込）証明書 | － |
| 所属選択・二以上事業所勤務届 所属選択・二以上事業所勤務届 手続きのご案内 |
記入例 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 療養費支給申請書（自費診療分・その他） 療養費支給申請書（治療用装具用） 療養費支給申請書（小児治療用眼鏡用） |
記入例 記入例 記入例 |
| 海外用 療養費支給申請書 | － |
| 海外用 療養費支給申請書（歯科用） | － |
| 傷病手当金請求書 | 記入例 |
| 出産育児一時金支給申請書 | |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | 記入例 |
| 出産育児一時金等受取代理申請取下書 | 記入例 |
| 出産手当金請求書（A3） 出産手当金請求書（A4） |
記入例（A3） |
| 埋葬料（費）請求書 | 記入例【3例】 |
| 移送費承認・支給申請書（移送届） | 記入例 |
第三者の行為による傷病届
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－ |