認定について

被扶養者の認定は、認定対象者の収入や生活の実態、被保険者の扶養の事実や経済的扶養能力、認定対象者の生計を維持している他の親族の有無や同居親族の収入など総合的に審査した上で、判断されます。また、被扶養者として認定された後も、年に一度当組合が行う検認（現況確認）を受け、被扶養者の基準を満たしているかどうか申告する必要があります。

なお、被扶養者認定条件に該当しないにもかかわらず、虚偽の申請により不正に被扶養者認定を得た場合は、その資格は遡って取り消されます。また、当該期間にわたって発生した医療費の全額とその他給付金や各種補助額を後日被保険者に請求することになります。

被扶養者としての認定条件・詳細は、下の一覧表またはチャートでご確認いただけます。

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認定基準について

（2020（令和2）年4月1日改正）

被扶養者として認定されるためには、以下のすべての条件を満たしていることが必要です。
（1）被保険者の三親等以内の親族である

（2）①日本国内に住所を有している（住民票がある）
　※一時的な滞在等での住民票取得者は日本に生活の基礎がないため対象外
②日本国内に住所を有していない（住民票がない）が生活の基礎が日本にあると認められること

（3）扶養認定者の収入が限度内であり、被保険者の収入（年収）の1/2以下である
（4）同居・別居の基準を満たしている
（5）主として被保険者によって生計を維持されている
（6）75歳未満である

基準（1）被保険者の三親等以内の親族である

被扶養者の範囲は被保険者の三親等内の親族で、被保険者との続柄によって同居でなくてもよい人と、同居であることが条件の人がいます。（同居・別居については基準（3）を参照）

基準（2）国内居住要件を満たしている

国内居住要件とは
日本国内に住所がある（下記①②どちらかの条件を満たしていること）ことをいいます。健康保険法一部改正により、2020年4月1日より従来の認定要件に追加されました。なお、住所を有していても、生活の基礎が日本にないと認められる方は国内居住要件を満たさないと判断されます。
①日本国内に住所を有している（住民票がある）こと
②日本国内に住所を有していない（住民票がない）が生活の基礎が日本国内にあると認められること

以下の条件に該当し、確認書類の提出ができる方

基準（3）被扶養者認定の収入基準を満たしている

認定対象者の年間収入が130万円未満（認定対象者が60歳以上またはおおむね障害厚生年金を受けられる程度の障害者の場合は180万円未満）であって、かつ、被保険者の年間収入の1/2未満である場合は被扶養者となります。
【重要】定年再雇用・転籍などにより、年間収入が変更となる方はご注意ください。

健康保険における年間収入とは、暦年（1月～12月）の総収入ではなく、被扶養者の認定を申請する日以後1年間に見込まれる収入をいいます。

また、所得税法では基礎控除等を差し引いた“所得”で判断されますが、健康保険では“収入”で判断いたします。

● 年間収入の算出

［1］給与収入

• 継続して給与収入がある場合
  ⇒直近3ヵ月の収入から1ヵ月の平均額を算出し、申請日以後1年間の収入を見込みます。
  ｛（直近3ヵ月の総支給額の合計）÷3×12ヵ月｝＋｛賞与額合計｝
  
  
• 就労したばかりで実績がない場合
  ⇒ 給与支払（見込）証明書を就業先に記載いただき、ご提出ください。

［2］年金収入

支給金額　×　1年間に支給される回数　（年金は6回、恩給は4回、その他年金基金等は1年間の回数）

• ※介護保険料控除前の支給金額

［3］1年に満たない収入の場合

雇用保険の失業給付や短期間の労働契約等、1年に満たない収入が見込まれる場合には、その日額又は月額を年間に換算して年間収入を算出します。
（例：失業給付日額×360日、月給額×12ヵ月）

● 収入についての留意点

［1］雇用保険の取り扱いについて

雇用保険の失業給付の目的は、再就職までの生活の安定を図るという生活保障です。再就職することが前提ですから失業の状態は一時的なものであり、失業給付の受給期間中は「失業給付によって生活が保障されている」ため、「主として被保険者が生計を維持している」とはみなされません。よって、受給期間中は被扶養者として認定されません。

ただし、待機期間や給付制限中、妊娠・出産・傷病などで雇用保険の受給延長している間、失業給付を受給しない場合、受給期間中でも受給日額が下記の場合には、認定可能です。

［2］自営業者（個人事業主）について

自営業者は事業の売上や必要経費、経営状態など含めてその事業の結果すべてに責任を負い、自ら生計を維持するものと考えます。したがって原則として被扶養者とはなれません。
ただし自営業（個人事業）の会社が法人番号の取得がなく収入が健康保険の被扶養者の認定基準内であり、かつ主として被保険者の収入により生計が維持されているということが証明されれば審査の上、被扶養者に認定される場合もあります。
【重要】
以下の場合は健康保険と厚生年金保険の強制適用の被保険者に該当するため、被扶養者にはなれません。
自営業者（個人事業主）の会社が

• 「法人事業所」である（法人番号を取得している）
• 被扶養者となる人がその代表者である
• ご参考 　https://www.nenkin.go.jp/service/kounen/sonota/20150120.html

［3］資産運用をされている方

資産運用（①株、投資信託、債券、FX他）で得た収入の取扱いは以下の通りです。
恒常的収入が認定対象者収入限度額を超えている方は扶養対象とはなりません。
既に認定されている方は扶養削除の手続きが必要ですので、ご注意ください。

• 一時所得（一時的な収入）：①を１度に全て売却した場合のみ一時的な所得（収入）として取扱います。
• 恒常的収入：①を継続して保有している場合は、取引回数に関係なく恒常的収入として取扱います。

［4］親の扶養について

両親とも健在の場合は両親を1世帯と考え、まずはご夫婦間（両親）で扶養し合えないかを優先して判断します。
夫婦間（両親）での扶養が難しい場合に限って、子世帯（被保険者）での扶養可否を判断することになります。
なお、両親とも被扶養者の認定の申請をされた場合は、総務省の２人家族の生計費用資料等を参考に、社会通念をもって扶養可否を判断します。

基準（4）同居・別居の基準を満たしている

被扶養者は被保険者との続柄によって、被保険者と別居していても認められる人と、同居していなければ認められない人がいます。【親族図参照】別居の家族を認定するためには、仕送り等の基準を満たさなければなりません。

● 同居とは

健康保険法第3条第7項に「被保険者と同一の世帯に属し」と定められていますが、ここでいう「世帯」とは、「住居」と「生計」をともにする社会生活上の単位であるとされています。つまり同一の世帯に属さないことは、住居または生計のいずれか、あるいはその両方が別であると考えられます。
この考えに基づき、住民票上で同一世帯（世帯主が１人）となっている場合のみ同居として扱います。

● 別居家族への仕送りについて

家族と別居している場合は、認定条件として「主として被保険者の仕送り額によって生活している」という事実が必要ですが、それは被保険者が継続的な仕送りでその対象家族の生活費のほとんどを負担している状態をいいます。日々の生活費を負担しているという観点から、賞与時一括などまとめての送金は認められませんので毎月定期的に送金していただくことになっています。また、仕送りの事実を確認できないため、「生活費の手渡し」や「ひとつの口座を共有しての振込・引出」は認められません。

なお、学生（※）の子供については同居とみなします。

• ※学生とは：週3日以上の全日制の大学・短大・専門学校に通学する者。
  ただし、学業を一度終了した者や一度就職した者及び既婚者は除く。

POINT

• こんな場合は別居になります
  

  ・住民票が同一の住所表記であっても、世帯が別となっている場合は別居として扱います。

  ・住民票上で同一世帯に属していても、生活の実態が別居であると確認された場合は、別居となります。

  ・同居が扶養条件となる続柄（義父母等）の方は、住民票で世帯分離している場合は別居として扱われます。

• 単身赴任について
  通常単身赴任による別居は同居として扱います。
  
  健康保険における単身赴任とは
  …「業務都合により配偶者と別居（独身者は対象外）していること」
  

  ・配偶者が死別・離別の場合は、扶養している子を配偶者と同様の取扱いとします。

  ・勤務先で単身赴任証明書を提出していただけることが条件です。単身赴任証明書は必要に応じご提出いただきます。

● 例：被保険者・配偶者・子・母の場合の認定について

ケース	住居関係	子・母の 認定条件
		同居・ 別居	仕送りの 証明
1		同居と みなす	不要
2		同居と みなす	不要
3		同居と みなさない	必要

基準（5）主として被保険者によって生計を維持されている

被扶養者は、単に同居しているから、収入が基準内だから、という理由だけでは認定されません。主として被保険者によって生計が維持されているという事実が必要です。「主として被保険者の収入により生計を維持されている」とは、被保険者が認定対象者の収入以上の金額を生活費として援助しており、かつその生活費の1/2以上を援助している状態が継続的に維持されていることをいいます。認定対象者に収入があり、被保険者と生計を別に営んでいたり、被保険者以外の人からより多くの援助を受けている場合には、生計維持関係は認められません。

●生計維持関係の有無にかかる確認ポイント

［1］主たる生計維持者であるか

被保険者が主たる生計維持者であるということは、認定対象者に他に扶養義務者がいないことが原則です。認定対象者が被保険者の配偶者や子の場合には、原則として被保険者が扶養義務者となりますが、それ以外の続柄（父母、兄弟姉妹など）では、他に扶養義務者がいないか、いる場合には、その扶養義務者に扶養能力がなく、被保険者が認定対象者を扶養せざるを得ない理由や生計維持の状況をより詳しく確認します。
この確認は、他の扶養義務者の収入書類に加え、個々の状況に応じた生計維持の状況を証明する書類をもとに行い、被保険者が主たる生計維持者であるかどうか審査します。
特に申請家族が父母の場合、夫婦間の相互扶養義務により、扶養義務者（主たる生計維持者）は第一にその配偶者になります。これを踏まえ、まずは夫婦の生活状況を確認します。

POINT

• 子供の扶養について
  夫婦ともに収入があり共同で子供を扶養している場合、健康保険では原則として夫婦の収入を比較し、年間収入の多い方が主として生計を維持しているとみなし、その人の被扶養者とします。
  また、子供が複数いる場合、1人は夫、1人は妻というように扶養を分けることはできず、すべて収入の多い方の被扶養者となります。

［2］経済的な扶養能力があるか

被保険者の経済状況によっては、配偶者や子以外に多数の被扶養者を扶養することは実際には困難であると考えられる場合があります。そのため、被保険者が認定対象者の生活費の50％以上を継続的に負担することが経済的に可能であるかの確認が必要となります。そこで、被保険者の扶養能力を下記の比較式を用いて判断します。

なお、被保険者の扶養能力があるかどうかは、その被保険者の収入（被保険者の標準報酬月額および標準賞与額）のみで判定します。
例えば被保険者世帯の他の家族に収入があった場合でも、被保険者以外の収入は考慮しません。被保険者の収入によって、認定対象者の生計が維持されているかどうかを確認することを目的としているためです。

［3］生活援助金の確認

認定対象者に一定の収入があり、かつ被保険者が多額の援助を行った結果、被保険者の収入と認定対象者の収入（認定対象者自身の収入＋被保険者の援助金）とがアンバランスな状態となった場合などは、扶養とは言い難い状況と考えます。そこで生活援助金の妥当性を下記の基準によって判断します。

• 扶養認定の際の収入限度額を基に、認定対象者の生活費として認められる限度額目安（標準的な生活費として考えられる金額）を150,000円/月とします。
• 被保険者の継続的な扶養能力として認められる認定対象者への援助金の上限額を、被保険者月収(※)の二分の一までとします。(※)被保険者月収＝賞与を含めた年収金額÷12

POINT

• 標準的な生活費について
  

  これは、60歳以上の年間収入限度額180万円を12ヶ月で割ったものです。月150,000円以上の収入がある場合は被扶養者として認められず、その金額で生活費をまかなうことができると考えます。

教示文について

教示文とは、健康保険組合が決定した内容に不服がある場合に、審査請求について表示した文面のことをいいます。

参考リンク

• 教示文